Različni dejavniki lahko privedejo do hiperkaliemije – preveč kalija. Ogroženost za pojav hiperkaliemije najbolj zvečajo sladkorna bolezen, kronična ledvična bolezen, srčno popuščanje in presajene ledvice. Med zdravili pa ACE inhibitorji oziroma AR blokatorji ter ARN inhibitorji in MR antagonisti. Z vse več pacientov s srčnim popuščanjem se veča tudi poraba tovrstnih zdravil, s tem pa postaja tudi hiperkaliemija pogostejša. Čeprav je priporočljivo kombinirano zdravljenje z ACE inhibitorji (ali AR blokatorji) ter MR antagonisti, ker zmanjša smrtnost pacientov s srčnim popuščanjem in nizkim iztisnim volumnom, so mnogi pacienti za tovrstna zdravila prikrajšani prav zaradi zvečanega tveganja za pojav hiperkalemije. Zato je pomembno, da pri njih najdemo ravnotežje med ledvično-srčno koristjo in morebitno škodo zaradi hiperkaliemije. Oglejmo si razreševanje problema po novejših ameriških smernicah na naslednjem primeru, povzetem po Medscape 2019.
Zadnjih 6 let gospoda Martina, sedaj starega 67 let, pestijo naslednje bolezni: visok krvni tlak, hiperlipidemija, koronarna arterijska bolezen, diabetes tipa 2, kongestivno srčno popuščanje in kronična ledvična bolezen stopnje 3 z glomerulno filtracijo GFR okrog 52 mL/min/1,73 m2. Pred enim mesecem je nefrolog glede na proteinurijo in zvišan krvni tlak dodatno predpisal MR antagonist sipronolakton, 25 mg/dan. Bolnik je sicer na insulinu, jemlje pa še ACE inhibitor lizinopril, nizko odmerni aspirin, atorvastatin, karvedilol in furosemid. Prisluhnimo pogovoru 1 mesec po spremenjeni terapiji:
Doktor: Dobro jutro, gospod Martin.
Pacient: Dobro jutro, gospod doktor.
Doktor: Kako se danes počutite?
Pacient: Kar dobro mi gre.
Doktor: Ali so se pojavili kakšni neželeni učinki zaradi novega zdravila – spironolakton?
Pacient: Ne, mislim, da ne. Sicer pa, kaj naj rečem, toliko zdravil že jemljem zadnje čase, da sploh več ne vem, katero povzroča katere stranske učinke.
Doktor: Dobro, pa preidiva k stvari. Dobri novici sta dve. Prvič, zdaj je manj proteinov v vašem urinu, kar kaže na to, da vaše ledvice boljše delajo. Drugič, tudi vaš krvni tlak je upadel in se približal ciljni vrednosti. Slaba novica pa je ta, da je vaš kalij v krvi šel gor. Če se spomnite, sem vas na to možnost opozoril pri vašem zadnjem obisku.
Pacient: Seveda, temu ste rekli hiper…
Doktor: Hipekaliemija. Vaš kalij je zdaj 6,1. Pred mesecem dni, pa je bil 4,7. Vse kar je več kot 5, je hiperkaliemija.
Pacient: V čem je težava? Prav dobro se počutim.
Doktor: Srce normalno deluje, če je na voljo prava količina kalija v krvi. Previsok kalij pa škodi srčnemu utripu in povzroči resne, celo pogubne aritmije.
Pacient: V tem je torej težava. Zdravilo, ki ste mi ga zadnjič predpisali – spironolakton – je najbrž povzročil hiperkaliemijo?
Doktor: Da, in to v kombinaciji z ACE inhibitorjem lizinoprilom, ki ga že od prej jemljete. Obe zdravili sta za vas sicer koristni, ker upočasnita tako napredovanje ledvične bolezni kot srčnega popuščanja. Toda na nesrečo obenem tudi zvišata raven kalija v krvi. Ste se držali diete z malo kalija?
Pacient: Kolikor je pač mogoče. Saj veste, kako je s tem, jem malo ogljikovih hidratov in malo maščob ter užijem malo soli. Moja dieta se v zadnjem mesecu glede tega ni nič spremenila, če ste me to vprašali.
Farmakoterapijska ocena
Hipekaliemija je splošna elektrolitska motnja. Razširjenost v splošni populaciji je okrog 2 do 3%, toda pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, to ima tudi gospod Martin, je znatno višja, kar 50%.
Kot odgovor na proteinurijo in zvišan krvni tlak pred 1 mesecem, se je k lizinoprilu 40mg/dan, ki ga bolnik že dlje jemlje, upravičeno predpisal še spironolakton 25mg/dan. Laboratorijske meritve poslej kažejo manjšo proteinurijo, vendar zvišano raven kalija K+ v serumu: 6.1 mEq/L. Kako naj se postopa naprej?
Čeprav je hiperkaliemija po navadi brez zunanjih znakov, lahko privede do srčnih motenj, ki se prevesijo v aritmijo in nenaden srčni zastoj, zato jo je treba odpraviti. Glede na presežen kalij K+ >5.5 mEq/L priporočamo po ameriških smernicah Iniciative za kakovostne izide pri ledvični bolezni (KDOQI) pol manjši odmerek ACE inhibitorja lizinoprila. Glede na presežen kalij K+ >6 mEq/L pa po smernicah Ameriškega kardiološkega kolegija in Ameriškega združenja za srčno popuščanje (ACC/AHA/HFSA) priporočamo opustitev MR antagonista spironolaktona.
Priporočljivi pa so tudi drugi ukrepi, ki omogočijo zdravljenje s tovrstnimi zdravili, denimo, strožje vodena dieta, dodatek diuretika zanke, ki pa ga pacient že jemlje, in odprava metabolične acidoze. Vzdrževanje diete z malo kalija je pogosto težko izvedljivo, saj vsebuje mnogo kalija tudi marsikatera hrana, ki je sicer zdrava za srce. Zato bi bila dobrodošla pomoč dietologa, ki naj priporoči obroke z manj vsebovanega kalija tako, da se obenem ne okrni vnos zdravih sestavin.
Glede na hiperkaliemijo 6,1>6 se je opustil spironolakton. Glede na hiperkaliemijo 6,1>5,5 pa se je prepolovil odmerek lizinoprila z 40mg/dan na 20mg/dan. Prisluhnimo pogovoru ob obisku pri zdravniku 3 tedne po spremenjeni terapiji:
Doktor: Pravite, da ste ob sapo?
Pacient: Ja, kot da ne bi mogel zajeti dovolj zraka.
Doktor: Kdaj se to zgodi? Med hojo? Ko se vzpenjate po stopnicah? V mirovanju?
Pacient: Ko grem gor po stopnicah. Pri hoji okrog hiše je čisto v redu. Če pa moram opraviti daljšo pot, mi že jemlje sapo. Ustaviti se moram, da jo zajamem. Zadnje čase sem tudi bolj utrujen kot običajno. Kaj se z menoj dogaja?
Doktor: Za naslednjo stvar gre. Pred nekaj tedni ste nehali jemati spironolakton, prav tako ste prepolovili odmerek lizinoprila, saj je bil vaš kalij v krvi previsok. Hiperkaliemijo ste imeli, zdaj pa je nimate več, kar je dobro. Zaradi teh sprememb pri vaših zdravilih je vaš kalij upadel z 6,1 na 4,8, kar je normalno. Seveda pa je težava v tem, da oba – tako spironolakton kot lizinopril – pomagata vašemu srcu in ledvicam k boljšemu delovanju, zdaj pa je njuna pomoč opuščena oziroma okrnjena. Manjša pomoč zdravil vam jemlje sapo, ker vaše srce ne deluje več tako dobro kot prej. Tudi vaš krvni tlak se je zaradi istega razloga zvišal.
Pacient: Ne razumem prav, gospod doktor. Pravite, da je preveč kalija slabo. Zakaj pa sem se pred 3 tedni, ko je bil kalij visok, dobro počutil; sedaj pa, ko je kalij normalen, pa se ne počutim več dobro.
Doktor: Gospod Martin, znova vam bomo prepisali spironolakton, ampak le polovični odmerek. Prav tako boste ostali na zmanjšanem odmerku lizinoprila.
Pacient: V redu, sliši se dobro.
Farmakoterapijska ocena
Kot smo že predhodno omenili, je treba uskladiti zaščiten srčno-ledvični učinek ACE inhibitorja in MR antagonista s tveganjem zaradi čezmernega porasta kalija K+. V danem primeru je sicer uspelo odpraviti hiperkaliemijo, a le na račun srčnega popuščanja. Zato je po odpravi hiperkaliemije umestno ponovno uvesti spironolakton za zdravljenje srčnega popuščanja, vendar po smernicah (ACC/AHA/HFSA) le v manjšem odmerku. Vsako zdravilsko sprememebo pa mora spremljati merjenje ravni kalija K+ v serumu. Ta naj se preveri v 3 dneh ter še 1 teden po uvedbi MR blokatorja. Nadaljnje meritve naj se opravijo glede na bolnkovo splošno stabilnost, vendar najmanj 1- krat mesečno naslednje 3 mesece, pozneje pa še 1- krat na 3 mesece. Za paciente, kot je na primer gospod Martin, ki imajo zaradi zdravil večje tveganje za hiperkaliemijo, se priporoča pogostejše spremljanje kalija K+ v serumu. Pozornost za hiperkaliemijo je ključna sestavina dolgoročne obravnave.
Gospodu Martinu se je glede na srčno popuščanje dodatno predpisal spironolakton (a glede na pretečo hiperkaliemijo le v polovičnem odmerku 12,5mg/dan) in obdržal se je lizinopril 20mg/dan. Tako je stekel pogovor pri zdravniku 3 tedne po spremenjeni terapiji:
Doktor: Pozdravljen, gospod Martin. Kako gre?
Pacient: Tako, pol na pol. Mislim, gotovo mi je bolje kot pred 3 tedni. Nisem toliko brez sape kot prej, a mi sape še zmerom primanjkuje. Pa tudi utrujenost mi ni povsem prešla.
Doktor: Hm, vaš kalij je spet nekoliko porasel. Ni sicer tako zelo visok kot pri zadnjem povišanju, a je 5,3. Velja si zapomniti, vse kar je več kot 5 je hiperkaliemija, ki je potencialno nevarna.
Pacient: Sem v precepu, kaj naj človek po vsem tem naredi? Če neham jemati zdravila za srce in ledvice, ne morem dihati. Če pa jih jemljem, imam opraviti s to presneto hiperkaliemijo!
Doktor: Ni tako črno, kot se zdi. Obstaja še tretja možnost. Vezalec kalija. Ta veže kalij v vašem črevesju in mu prepreči vstop v vaš krvni obtok.
Pacient: In je pri tem uspešen?
Doktor: Že pri kar nekaj mojih pacientih se je izkazal.
Pacient: Ima kakšne neželene učinke?
Doktor: Po navadi ne. V glavnem se dobro prenaša. Nekateri moji pacienti so se sicer potožili, da jim je bilo neugodno v trebuhu; zaprtje, navzeja in včasih diareja pa so po navadi prehodnega značaja. Vezalci kalija tudi znižajo magnezij v krvi, zato je treba njegove ravni občasno preveriti.
Pacient: Zakaj mi niste predlagali te vezalce kalija že prej? Prihranili bi mi mnoge težave in skrbi.
Doktor: Dobro, zdravljenje kronične ledvične bolezni in srčnega popuščanja je pogosto lovljenje ravnotežja. Želeli smo pomagati vašemu srcu in ledvicam, ne da bi povzročili hiperkaliemijo. Prilagodili smo odmerke vaših zdravil za srce in ledvice in vam predlagali dieto z malo kalija. Želenega ravnotežja nam pri vas ni uspelo doseči. Tudi pri mnogih drugih pacientih je, žal, tako. Šele zdaj, ko so vse druge možnosti izčrpane, pridejo vezalci kalija na vrsto.
Pacient je do sedaj jemal spironolakton 12.5 mg/dan in lizinopril 20 mg/dan. Raven kalija K+ v serumu je porasla od 4.8 na 5.3 mEq/L. Čeprav se pacient ne zasope tako hitro kot prej, čuti blago dispnejo in utrujenost. Obstoječe zdravljenje se obdrži, doda pa se vezalec kalija.
Farmakoterapijska ocena
Glede na pičlo izboljšanje srčnega popuščanja po ponovni uvedbi spironolaktona je optimalno novo zdravljenje, ki uvaja vezalec kalija, pri čemer se obdrži dosedanje zdravljenje z lizinoprilom in spironolaktonom v zmanjšanem odmerku. To naj bi zagotovilo varno raven kalija K+ v serumu in hkrati obdržalo ledvično-srčne koristi lizinoprila in spironolaktona.
Do nedavna se je kronična hiperkaliemija obravnavala z nefarmakološkimi ukrepi, kot so dieta z malo kalija K+ ter ukinitev ali zmanjšanje odmerka ACE inhibitorja (ali AR blokatorja). Dodal se je tudi diuretik zanke, ki odplavlja kalij, ali starejši kalijev vezalec natrijev polistiren sulfonat. A diuretik zanke je uporaben pri normalnem ledvičnem delovanju, drugače pa je sposoben zvečati kreatinin in dušik sečnine v krvi (BUN), kar pomeni, da poslabša glomerulno filtracijo ledvic. Vezalec kalija natrijev polistiren sulfonat pa se pogosto slabo prenaša. Vendar je FDA nedavno za obravnavo hiperkaliemije odobrila dva nova vezalca kalija (patiromer in natrijev cirkonijev ciklosilikat), ki naj bi se praviloma dobro prenašala, poleg tega pa ob pravilnem jemanju naj ne bi motila delovanja drugih zdravil.
Pri nas obeh novih kalijevih vezalcev še ni na voljo. Njihov prihod na naš trg pa bi bil glede na povedano vsekakor dobrodošel.
