Atrijska fibrilacija (AF) je najbolj razširjena trajna srčna aritmija, ki prizadene približno 3% odraslih ljudi, vendar kar vsakega četrtega odraslega človeka srednjih let v Evropi in Ameriki. Ko srce po svoje bije, oslabi, predvsem pa zaradi nastanka krvnih strdkov, ki zaidejo v možgane, preti z možgansko kapjo. Zanima nas, kako jo preprečiti, da srce, ki po svoje bije, tudi ne ubije. Pomagali si bomo z zadnjimi smernicami in pogledi na obravnavo AF, povzetimi po MEDSCAPE 2019. Zanima nas, kako tveganje za ishemično kap zmanjšati z uporabo antikoagulantov, zlasti novih (NOAK), ki se zaradi nekaterih prednosti opazno uveljavljajo in so zvečine dosegljivi tudi pri nas.

POTREBNO ANTIKOAGULANTNO ZDRAVLJENJE

Večina pacientov z AF potrebuje antikoagulantno zdravljenje, saj pri večini obstaja pomembno tveganje za možgansko kap, ki jo antikoagulantno zdravljenje prepreči. Relativno tveganje za možgansko kap nazorno izrazimo s točkovanjem CHA₂DS₂-VASc, Tako glede na evropske kot ameriške smernice antikoagulantno zdravljenje potrebujejo moški z najmanj dvema točkama CHA₂DS₂-VASc ter ženske z najmanj tremi točkami CHA₂DS₂-VASc.

Nasprotno ga običajno ne potrebujejo moški z nič točk CHA₂DS₂-VASc in ženske z eno točko CHA₂DS₂-VASc (ta točka se dodeli zaradi spola).

Obstajajo tudi nekatere izjeme, ki jih točkovanje CHA₂D-VASc ne pokrije. To so pacienti s hipertrofično kardiomiopatijo ter pacienti s kronično ledvično boleznijo, ki tudi potrebujejo antikoagulantno zdravljenje.

Prav tako ga običajno potrebujejo pacienti s kardioverzijo ali ablacijo,

Izjemoma se antikoagulantno zdravljenje uvede v primeru, ko po individualni presoji obstaja resnično tveganje za možgansko kap kljub relativno majhnem tveganju glede na omenjeno točkovanje, to je pri CHA₂DS₂-VASc =1 za moške in CHA₂DS₂-VASc =2 za ženske.

ODLOČITEV NE GLEDE NA VRSTO ATRIJSKE FIBRILACIJE

Odločitev o uvedbi antikoagulantnega zdravljenja ni odvisna od tega ali je AF paroksizmalna, perzistentna ali permanentna. O uvedbi tovrstnega zdravljenja odloči predvsem število točk, doseženih po točkovanju CHA₂DS₂-VASc. Je pa res, da breme, ki jo prinaša AF, narašča s tveganjem za tromboembolijo.

KRVAVITVE ZARADI ANTIKOAGULANTNEGA ZDRAVLJENJA

Tveganje za krvavitve zanesljivo ponazori točkovanje HAS-BLED. Vendar dejavniki, ki zvečajo tveganje za krvavitev (starost, kronična ledvična bolezen in krvni tlak) obenem zvečajo tudi tveganje za možgansko kap. V večini primerov je tveganje za možgansko kap brez antikoagulantnega zdravljenja večje od tveganja za krvavitve ob antikoagulantnem zdravljenju. Še več, povezano je z resnimi in nepopravljivimi posledicami. Torej, visoko tveganje za krvavitve naj ne bi preprečilo antikoagulantnega zdravljenja, pač pa le nalaga večjo pozornost pri njenem vodenju ter zahteva upoštevanje navodil, kako naj se krvavitvam izognemo.

ODPOR DO ANTIKOAGULANTNEGA ZDRAVLJENJA

Odpor do antikoagulantnega zdravljenja se najlažje premaga z zavedanjem, da pri tveganju za možgansko kap gre za res. Tveganje za možgansko kap je pri pacientih z AF kar 5-krat večje, zato je zaskrbljenost upravičena; toliko bolj, ker se možganska kap velikokrat konča s trajno invalidnostjo in smrtjo. Pacienti se po navadi tega zavedajo, zato bi raje utrpeli kar koli razen možganske kapi.

SKRBI ZARADI KRVAVITEV

Na krvavitve je treba opozoriti, obenem pa osvetliti njihove posledice. Zaradi antikoagulantnega zdravljenja se lahko pojavijo večje in za pacienta zaskrbljujoče krvavitve. Vendar je tveganje za večje krvavitve ob antikoagulantnem zdravljenju mnogo manjše kot tveganje za možgansko kap zaradi AF, ki je ne zdravimo z antikoagulantnim zdravljenjem. Ne le to, večina krvavitev, tudi večjih, se lahko obvlada s standardnimi postopki, tveganje za življenjsko nevarne krvavitve znotraj lobanje pa je majhno, še posebno pri uporabi novih antikoagulantov NOAK. V primeru redkih zelo resnih krvavitev pa so na voljo tudi antidoti za NOAK. Nasprotno pa je pri možganski kapi zaradi AF poškodba takojšnja ter po navadi uničujoča in tudi usodna.

NENAKLONJENOST ZA ANTIKOAGULANTNO ZDRAVLJENJE

Mogoče so pacienti nenaklonjeni antikoagulantnemu zdravljenju, ker AF nima očitnih simptomov. Je pa tudi res, da mnogi pacienti znake AF imajo, a jim ne posvečajo pozornosti, saj jih pripisujejo čemur drugemu, denimo, starosti. Razen pospešenega bitja srca je večina simptomov za AF splošnih, denimo: utrujenost, oslabelost, zmanjšana telesna vzdržljivost, vrtoglavica, ki lahko privede do padca, in zasoplost. Pacient se po navadi dobro počuti. In tudi če se ne bi dobro počutil, se po antikoagulantnem zdravljenju ne bi počutil boljše. Torej, pacient začenja dolgotrajno zdravljenje z zdravilom, ki lahko postreže z neprijetnimi krvavitvami, ne da bi pacientu dalo v zameno kakršno koli opazno korist. Poleg tega si pacienti z blagimi simptomi pogosto umišljajo, da se sme z antikoagulantnim zdravljenjem počakati, dokler se AF ne poslabša. Treba jih je opozoriti, da zna biti možganska kap prvi in zadnji opazen simptom AF.

NOAK ALI VARFARIN KOT ANTIKOAGULANT

NOAK so postali izborno zdravilo za antikoagulacijsko zdravljenje v primerjavi z varfarinom v večini zahodnih držav, še posebno pri pacientih, ki imajo tovrstno terapijo uvedeno na novo. Več kliničnih raziskav je pokazalo, da so NOAK vsaj enakovredni varfarinu pri preprečevanju možganske kapi in tromboembolije, vendar so manj tvegani za krvavitve v lobanji in druge resne krvavitve. Poleg tega so prijaznejši za jemanje, ker pri njih ni treba opravljati testov koagualicije kot pri varfarinu. NOAK so skoraj brez interakcij s hrano in drugimi zdravili. Se pa varfarin še vedno priporoča pri nekaterih pacientih z AF, kot so, denimo tisti s stenozo mitralne zaklopke. Seveda pa so varfarin in drugi antagonisti vitamina K dosti cenejši in so v prednosti, ko je cena zdravila pomembna.

RAZLIKE MED NOAK GLEDE NA ODMERJANJE IN NAČIN JEMANJA

Rivaroksaban se odmerja 1-krat na dan; dabigatran in apiksaban pa 2-krat na dan. Jemanje 1-krat na dan je gotovo enostavnejše in manj obremenjujoče. Razlike so tudi v jemanju glede na obrok hrane. Apiksaban se lahko vzame s hrano ali na prazen želodec in po potrebi zdrobi. Rivaroksaban v odmerku 20mg za AF naj se vzame s hrano zaradi boljše absorpcije, vendar se tudi rivaroksaban lahko po potrebi zdrobi. Dabigatran v odmerku 150mg za AF pa naj se raje vzame ob jedi ali po njej (čeprav hrana ne vpliva na njegovo absorpcijo), ker včasih povzroči dispepsijo. Se pa mora kapsula dabigatrana pogoltniti cela in shranjevati v originalni embalaži, ne pa drugi posodi za odmerjanje.

RAZLIKE MED NOAK GLEDE NA IZLOČANJE SKOZI LEDVICE

Ker se NOAK različno izločajo skozi ledvice, ima pri oslabelih ledvicah prednost tisti, ki se skoznje manj izloča. Pri srednji in močni ledvični oslabelosti imata apiksaban in rivaroksaban prednost pred dabigatranom.

RAZLIKE MED NOAK GLEDE NA PRESNOVO V JETRIH

Vsi NOAK reagirajo s transporterjem P-glikoprotein, apiksaban in rivaroksaban pa sta tudi substrata za encim CYP3A4. Torej vsako zdravilo, ki zavira ali spodbuja transporter P-glikoprotein ali encim CYP3A4 lahko zviša ali zmanjša raven NOAK v krvi in posledično zveča tveganje za krvavitve ali za možgansko kap.

Takšna zdravila se sicer uporabljajo pri pacientih z AF. Med njimi so verapamil, dronedaron, amjodaron in atorvastatin. Tudi nekateri kemoterapevtiki so lahko v interakciji z NOAK. Potencialne interakcije je vsekakor treba pri vsaki kombinaciji zdravil vzeti v obzir in njihov vpliv spremljati.

NOAK V POSEBNIH OKOLIŠČINAH

Posebno pozornost si gotovo zasluži tveganje za večje gastrointestinalne krvavitve. Glede na klinične raziskave bi pri pacientih nad 75 let morda imel v tem primeru prednost apiksaban ali manjši odmerek dabigatrana. Morda bi bilo v tem primeru dobro dodati zaviralec protonske črpalke.

OPUSTITEV ANTIKOAGULANTNEGA ZDRAVLJENJA

Pri večini pacientov AF zahteva vseživljenjsko antikoagulantno zdravljenje. A v praksi ga gotovo spremlja pomanjkljivo jemanje in odpor do zdravil, še zlasti če imajo ta neželene učinke. Zdravljenje z NOAK pri tem ni izjema. Glede na raziskave je zvestoba zdravljenju z NOAK po 1 letu približno 80%. Treba je poudariti, da ostanejo pacienti, ki opustijo antikoagulantno zdravljenje, brez zaščite pred možgansko kapjo.

VZROK ZA OPUSTITEV ANTIKOAGULANTNEGA ZDRAVLJENJA

Najpomembneje je najti vzrok, zaradi katerega se je zdravljenje opustilo. Ali je to krvavitev? Ali je to neprimeren interval odmerjanja in način jemanja? Ali je opustitev zdravil v povezavi s pacientovo starostjo, umsko zmogljivostjo, življenjskim slogom in drugimi boleznimi, ki spremljajo AF?

KRVAVITEV KOT POMEMBNA PREPREKA ZA OHRANITEV ZDRAVLJENJA

Krvavitev lahko postane pomembna prepreka za ohranitev antikoagulantnega zdravljenja. Čeprav klinični zdravniki menijo, da je neprijetna krvavitev po navadi nepomembna, lahko pacientom vzame voljo. Gotovo ni prijetno, če se krvavi iz nosu ali dlesni. Če neprijetno postane preveč neprijetno, se zna zgoditi, da pacient zdravljenje opusti. Dobrodošlo je poučiti bolnika o tem, kako se krvavitev prepreči in kako jo ustaviti. Če se krvavitev ne ustavi sama od sebe, so na voljo uspešni posegi, na primer nosna kavterizacija pri krvavitvi iz nosu.

OPUŠČEN ODMEREK ZDRAVILA

Pacient pozabi vzeti odmerek zdravila NOAK. Kaj se mu v tem primeru svetuje? Za večino pacientov obvelja zelo enostavno pravilo. Opuščen odmerek se naj nadomesti v polovici časa do predvidenega naslednjega odmerka. To velja v vsakem primeru, ne glede na to, ali se NOAK jemlje 1- krat ali 2- krat na dan.

NADOMESTITEV OPUŠČENEGA ODMERKA ZDRAVILA

Če se zdravilo jemlje 1- krat na dan, ima pacient na voljo 12 ur za vzetje opuščenega odmerka. Če pa se zdravilo jemlje 2– krat na dan ima pacient na voljo le 6 ur za nadomestitev opuščenega odmerka. Če ta rok zamudi, mora počakati na naslednji redni odmerek. Tako velja v večini primerov.

ZAČASNA OPUSTITEV ZDRAVILA

Čeprav je pomembno, da se pacienti držijo predvidenega jemanja zdravil, pa obstajajo okoliščine, ko se jemanje zdravila mora prekiniti. Dva glavna razloga sta za prekinitev antikoagulantnega zdravljenja. Prvi je neobvladljiva resna krvavitev in drugi potreba po kirurškem posegu. Pred kirurškim posegom obstajajo podrobna navodila, kdaj prekiniti in kdaj spet uvesti zdravljenje, odvisno od resnosti posega in od pacientove ledvične funkcije. Pri manjših posegih, kot je na primer puljenje zob ali manjši poseg na očesu, prekinitev zdravljenja ni potrebna. Poseg naj se rajši opravi pri koncu odmernega intervala, ko je raven antikoagulantnega zdravila v krvi najnižja.

POVZETEK

Dobra novica je ta, da so se NOAK izkazali najmanj enako učinkoviti kot varfarin za preprečitev možganske kapi pri pacientih z AF, vendar z manjšim tveganjem za krvavitve v lobanji in drugih organih, poleg tega pa imajo malo interakcij s hrano in drugimi zdravili ter pri njih terapije ni treba spremljati s koagulacijskimi testi. Sčasoma, ko se pridobi več izkušenj o uporabi različnih NOAK za zdravljenje AF, bo mogoče optimizirati zdravljenje v različnih kliničnih okoliščinah in pri različnih skupinah ljudi.