Sladkorna bolezen (SB) oz. diabetes mellitus je napredujoča kronična metabolna nenalezljiva bolezen in najpogostejši zdravstveni ter socialni problem 21. stoletja. SB tako v svetovnem kot v slovenskem merilu narašča in prevladuje med vsemi drugimi kroničnimi boleznimi. Zaradi vse večjega staranja prebivalstva, manjši umrljivosti, uspešnejšemu odkrivanju bolezni in vse bolj individualiziranem pristopu k zdravljenju bolnikov, tako delež zdravljenih bolnikov kot delež porabljenih zdravil narašča. Iz trenutno dostopnih podatkov NIJZ se v Sloveniji vsako leto število obolelih s SB poveča za približno 2500 oseb , kar predstavlja 2-3 % povečanje porabljenih zdravil za zdravljenje. Leta 2017 je zdravila za zdravljenje SB prejemalo okoli 111.400 oseb.
SB ni samostojna bolezen, temveč skupina različnih bolezni, ki jih povzroči preveč glukoze v krvi, čemur rečemo hiperglikemija. SB je sestavni del metabolnega sindroma, za katerega so značilni trebušna debelost, visoka raven trigliceridov in lipoproteinov nizke gostote, nizka raven lipoproteinov visoke gostote in arterijska hipertenzija. Metabolni sindrom je pomemben dejavnik tveganja za razvoj ateroskleroze, se pravi zadebelitve arterijske stene zaradi kopičenja slabih maščob. Povečana koncentracija glukoze v krvi nevarno spremeni celično presnovo, ki postane toksična za različne organe. To privede do kroničnih zapletov na očeh, ledvicah, nogah ter srčno-žilnem sistemu. Zapleti so lahko posledica okvare malih žil (mikroangiopatski vzrok) v očeh, ledvicah in perifernem živčevju ali velikih žil (makroangiopatski vzroki), kjer se predvsem pospeši proces ateroskleroze, ki povzroči možgansko kap, srčni infarkt, angino pektoris in slabšo prekrvitev udov. Bolj pregledno delitev prikazuje slika 1.
Po številnih epidemioloških raziskavah tretjino bolnikov s SB prizadene vsaj en srčno-žilni dogodek, ki povzroči v kar 70 % prezgodnjo smrt, saj se pri teh bolnikih kar 3x pogosteje pojavijo srčno-žilni zapleti, kot so srčni infarkt, možganska kap in periferno žilna bolezen. Tako za uspešno terapijo ni zgolj dovolj urediti sladkorno bolezen, temveč je nujno individualno oceniti tveganja za srčno-žilne dogodke (starost, dednost, kajenje, gibanje, prehrana), urediti vrednost glikiranega hemoglobina, zdraviti povišane vrednosti maščob v krvi, povišan krvni tlak in spremljati delovanje drugih življenjsko pomembnih organov (srce, ledvice). Za celostno obravnavo bolnika s SB so potrebni številni strokovnjaki, denimo diabetolog, kardiolog, nevrolog in nefrolog pa tudi farmacevt, saj o uspešnosti zdravljenja odloča paleta stvari: izbor najbolj ustrezne terapije, redno jemanje zdravil (komplianca bolnika), spremljanje neželenih učinkov zdravil za zniževanje glukoze v krvi (antidiabetikov) in predvsem prilagajanje in optimiziranje terapije z zdravili. Ker imajo bolniki s SB tudi druge kompleksne bolezni (komorbidnost bolnika), je treba sočasno zdraviti z več zdravili (polifarmakoterapija), ki izboljšajo zdravstveno stanje in okrepijo kakovost življenja. Zdravljenje SB v zadnjih letih naglo napreduje in priča smo številnim novostim, ki presežejo ozke glukocentrične in kardiocetrične okvirje. Stroka si prizadeva odkriti nova zdravila in podrobneje spoznati mehanizme delovanja že poznanih zdravil, išče nove kombinacije zdravil ter uveljavlja terapije, ki bi bolnike čim manj obremenile z neželenimi učinki kot so na primer zvišanje telesne mase, ketoacidoza in hipoglikemija. Skratka poleg zniževanja hiperglikemije je treba doseči učinkovitost na več nivojih.
Zdravljenje SB je stopenjsko in obsega uporabo antidiabetikov oz. antihiperglikemikov z različnimi mehanizmi delovanja. Prelomno leto na področju zdravljenja SB je bilo 2018, ko je svetovna diabetološka stroka (ameriška in evropska) sprejela skupni dogovor o novem pristopu k zdravljenju SB tipa 2. Namreč po letu 2008 so se začele t.i. študije raziskav srčno-žinih izidov (angl. CVOT). Ameriška agencija za zdravila (FDA) je tega leta objavila posodobljene smernice za razvoj antidiabetičnih zdravil, saj so se nekatera izkazala izrazito škodljiva za srčno-žilni sistem. V splošnem tako kardiološke kot diabetološke smernice priporočajo, naj se najprej uvede eno zdravilo, ki mu sledi drugo, kasneje lahko še tretje, le tako namreč dosežemo delovanje na več prijemališčih, ki se med sabo dopolnjujejo. Kot prvo linijo zdravljenja postavljajo učinkovino metformin, ki ima že tradicionalno preizkušeno učinkovitost ter ostaja temeljno zdravilo zdravljenja še naprej. Zato se uporablja tako samostojno kot v kombinacijah z drugimi antidiabetiki. Kot druga linija zdravljenja se po najnovejših smernicah za obravnavo SB na podlagi znanstveno utemeljenih raziskav priporočajo ali zaviralci SGLT-2 (zaviralci natrijevih glugoznih koprenašalcev 2) ali agonisti receptorja GLP-1 (analogi glukagonu podobnega peptida -1), saj sta se omenjeni skupini zdravil izkazali kot zaščitni za srčno-žilni sistem. V najnovejših raziskavah je učinkovina liraglutid iz skupine GLP-1 agonistov zmanjšala pretežno tveganje za celokupno in srčno-žilno umrljivost, semaglutid prav tako iz skupine GLP-1 agonistov pa za možgansko kap. Empagliflozin iz skupjne SGLT-2 zaviralcev pa zmanjša hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja. Tako se pri vseh bolnikih z znano kot na novo odkrito sladkorno boleznijo določi status srčno-žilne ogroženosti, ki bolnike uvršča v skupine z nizko, veliko ter zelo veliko ogroženostjo. Tveganje, ki jo izrazimo v procentih nam tako pove koliko % možnosti ima oseba, da doživi srčno-žilni zaplet oziroma ga doživi ponovno v obdobju 10 let.
Omenjeni skupini zdravil v grobem še dodatno zavirata nastanek ateroskleroze, znižujeta krvni tlak, zmanjšata tveganje za pojav hipoglikemije, znižujeta telesno maso in v dvo ali trotirni terapiji še dodatno dosežeta znižanje odstotka glikiranega hemoglobina. Agonist GLP-1 dodatno v črevesju upočasni peristaltiko, zato je potrebna pazljivost pri sočani uporabi zdravil z ozkim terapevtskim oknom, ki rabijo hitro absorbcijo (ne velja za oralne kontraceptive, varfarin, metildigoksin). Verjetni neželeni učinki so lahko bruhanje, slabost in diareja. Pri zaviralcih SGLT-2 se pojavi omejitev predpisovanja pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem, pri hipotenzivnih bolnikih, pri bolnikih zdravljenih z diuretiki zanke ter pri potencialno dehidriranih bolnikih. Pojavijo se lahko glivične okužbe ter okužbe sečil zaradi povečanega izločanja glukoze z urinom, ki predstavlja optimalno okolje za razvoj bakterij.
Na žalost pa se pri bolnikih s SB lahko zgodi, da nobena od omenjenih zdravil več ne uspe dovolj znižati krvnega sladkorja in tako onemogoči urejenost glikemije ali pa se pojavijo kontraindikacije za peroralna zdravila že v začetku zdravljenja. Zadnja skupina zdravil, ki pride v poštev, so inzulini, ki jih poznamo že od leta 1922. Ko trebušna slinavka zaradi okvare ne proizvede dovolj inzulina, ki je nujen presnovni hormon (beljakovinska struktura), so bolniki primorani uporabljati inzulin v obliki podkožnih injekcij. Inzulin je beljakovina, ki se v želodcu razgradi, zato ne obstaja v obliki tablet za peroralno aplikacijo, ampak je na voljo le v obliki injekcij. Poznamo različne vrste inzulinov, ki se med seboj razlikujejo glede na 1) čas začetka delovanja v telesu, 2) čas največjega delovanja in 3) čas trajanja delovanja. Vse tri komponente so zelo pomembne pri odločanju pri farmakoterapiji. Trajanje delovanja zdravil je odvisno od odmerka (izraženost v enotah, ki jih določi diabetolog), posameznikove aktivnosti, mesta injiciranja (stegno, zadnjica, trebuh, nadlaht), prekrvavitve tkiva in temperature telesa. Dandanes v ospredje prihajajo novi dolgodelujoči in ultradolgodelujoči inzulini (detemir, glargin, degludek), ki zagotavljajo dolgotrajno, stabilno sproščanje inzulina čez celoten dan, brez nihanj v koncentraciji glukoze. Aplikacije so zato enkrat dnevne kadarkoli čez dan. Grafični prikaz delovanja različnih vrst inzulinov informativno prikazuje slika 3. Med najnovejšimi registriranimi antidiabetiki je zdravilo Xulthopy® v obliki raztopine, ki ima vgrajeni 2 komponenti, tako ultradolgodelujoči inzulin kot GLP-1 agonist liraglutid.
Slika 2: Grafični prikaz delovanja inzulina v odvisnosti od časa.
Slika 3: Delitev inzulinov glede na čas začetka delovanja ter čas trajanja delovanja.
Zdravimo bolnika in ne bolezni. To pomeni, da moramo biti pri doseganju ciljnih vrednosti pozorni še na pridružene bolezni, psihološki profil bolnika in trajanje SB. Smernice so zgolj namenjene za uskladitev zdravljenja bolnikov po celem svetu, so kazalnik najoptimalnejše terapije in so v pomoč specialistom, vendar je končna odločitev vedno v rokah lečečih zdravnikov. Letos se zaključuje 10 letni nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni (NPOSB 2010-2020), ki je prinesel veliko zanimivih novosti, predvsem na področju zgodnjega odkrivanja sladkorne bolezni, preprečevanja zapletov, naravnanosti k takojšnji, kakovostni in učinkoviti obravnavi ter varnemu zdravljenju na osnovi strokovnih smernic, ki slediju razvoju znanja. Tudi v naslednjih 10 letih bodo aktivnosti in ukrepi usmerjeni v uspešno obvladovanje SB v Sloveniji. V ospredje prihaja opolnomočenje bolnikov s SB, celovitost obravnave, usklajenost in integriranost oskrbe, gojenje partnerstva na vseh ravneh zdravstva in skupinski pristop ter spremljanje stanja na področju SB.
Namesto sklepa nekaj zanimivosti:
- Vsak sladkorni bolnik na svojo bolezen povprečno pomisli vsakih 20 minut.
- Pri moških je SB pogostejša kot pri ženskah. Ima jo vsak 5 moški ter vsaka 10 ženska nad 65 letom starosti; ko pa jo dobimo, ostane z nami vse življenje.
- Včasih je veljalo, da je SB bolezen starejših, vendar danes zbolevajo zanjo vse mlajši ljudje, tudi mladostniki, kar je zaskrbljujoče.
- Do sedaj prevladujejo zgolj raziskave o uspešnosti GLP-agonistov ter SGLT-2 zaviralcev za zdravljenje sladkornih bolnikov. V kratkem se bodo izvedle različne klinične raziskave, ki bodo vključevale bolnike brez sladkorne bolezni. Tako se bo morebiti dokazale koristi teh zdravil tudi za zdravljenje bolnikov s srčnim popuščanjem, ki jih ne pesti SB. Izidi študije DAPA-HF na primer kažejo, da SGLT-2 zaviralci neodvisno od prisotnosti SB pomembno zmanjšajo hospitalizacije zaradi poslabšanja srčnega popuščanja.
- SB je poglaviten vzrok ledvične odpovedi, slepote, srčnih napadov, možganske kapi ter amputacije spodnjih delov nog.
- Številke kažejo, da je SB eden največjih izzivov na področju javnega zdravja v Sloveniji.
- Leta 2019 je bilo odkritih ter zdravljenih sladkornih bolnikov v starostni skupini 20-79 let kar 9,3 % (463 milijonov) svetovne populacije. Napovedni model kaže, da bo leta 2030 kar 10,2% (578 milijonov) vseh bolnikov s SB, leta 2045 pa 10,9 % (700 milijonov).
- Slovenske smernice ne zaostajajo za evropskimi, trenutno glavni problem predstavljajo omejitve v predpisovanju novih zdravil s strani ZZZS. SGLT-2 zaviralce smejo predpisati zgolj diabetologi, uporabijo pa se lahko pri bolnikih, ki ne prenašajo metformina ali se z njim ne uspe dovolj uravnati sladkorja v krvi. GLP-1 agonisti pridejo na seznam šele takrat, ko ima nekdo že vsaj dvotirno terapijo, a se je le-ta pokazala kot neučinkovita, je prisotno ledvično popuščanje in indeks telesne mase presega 30 kg/m3. ZZZS je trenutno SGLT-2 uvrstila kot podporno terapijo in jo lahko predpiše tudi družinski zdravnik.
- Novembra obeležujemo svetovni dan sladkorne bolezni. Ta dan je rojstni dan Fredericka Bantinga, kanadskega znanstvenika, ki je skupaj s svojim asistentom Charlesom Bestom, v laboratoriju izoliral beljakovino, kasneje poimenovano inzulin. Za ta dosežek je leta 1923 prejel Nobelovo nagrado za medicino.
Ines Flegar, mag. farm.
