Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis (AD) oziroma atopijski ekcem je kronična bolezen s ponavljajočim vnetjem v več plasteh kože. Primanjkljaj proteina filagrina oslabi kožno pregrado, spremenjeni ceramidni lipidi v stratum corneum pa več ne zadržijo dovolj vode v koži, ki se zato izsuši. Besedna zveza izhaja iz besed ATOPIJA, ki pomeni dedno nagnjenost k takojšnji preobčutljivosti (povzročeno z alergijsko reakcijo ali zunaj ali znotraj telesa) ter DERMATITIS, ki pomeni okrnjeno primarno zaščitno funkcijo kože odražajočo se kot vnetje.

Atopijski dermatitis spada v skupino bolezni suhe kože, nagnjene k ekcemu, ki se kaže s simptomi v več oblikah odvisnih od vsakega posameznika. Najbolj pogosti pokazatelji so: suha koža po celem telesu, pordeli plaki, nastanek rosečih mehurčkov, ki se razvijejo v kraste, otekanje na mestu razdraženja, zadebelitve kože, luske in spremembe dvignjene nad raven kože. Omenjene vidne znake spremljajo srbenje, žgoč občutek na koži ter bolečina. AD je med ekcemi najbolj razširjena, obremenjujoča ter kronična vrsta benignih nenalezljivih kožnih bolezni, ki zahteva upoštevanje skrbnih higienskih priporočil zdravljenja. Podrobnejšo delitev ekcemov predstavlja spodnji graf.

Atopijski dermatitis delimo v grobem na dve obliki. Ekstrinzična oblika prizadene najpogosteje novorojenčke, dojenčke in otroke. V otroštvu je nekoliko pogostejša pri fantkih in se pojavi običajno pri 3 mesecih starosti. Je težja oblika s prisotnimi izboljšanji (remisija) in nenadnimi izbruhi (relaps). Tu lahko dokažemo prisotnost protiteles IgE, ki nastanejo v telesu zaradi različnih sprožilcev  (alergeni, mikroorganizmi, barvila, antioksidanti, čistila, onesnaženje, cigaretni dim, okužba kože, stres ter živila z visoko vsebnostjo vnetnega mediatorja histamina). Z intrinzično obliko se spopadajo starejši, ljudje zbolevajo kasneje, predstavlja pa blažjo obliko ter do danes še ni popolnoma raziskana. Sprožijo jo mediatorji vnetja, ki niso IgE. Podrobnejša razdelitev po skupinah je predstavljena v preglednici. Glavni dejavniki tveganja, ki zvečajo verjetnost za razvoj AD so: sprememba genskega zapisa za beljakovino filagrin, ki je pomemben za zaščito kože pred zunanjostjo, družinska anamneza, stres, debelost, zdravljenje z antibiotiki v nosečnosti in bivanje v urbanem okolju s previsoko higiensko stopnjo.

Poglavitnega pomena je poznavanje samega sebe ter v prvem koraku samozdravljenja izogibanje vsemu, kar bi lahko poslabšalo bolezen ali sprožilo njen izbruh. Najpogostejši negativni dejavniki AD so čustveni stres, čezmerno potenje, telesna preobremenjenost, padec imunskega sistema, sočasna obolenja (prehlad, gripa, vnetje ušesa…), nenadne spremembe temperature, nizka vlažnost zraka, hladen zrak, preveč vroči zrak, čezmerna izpostavljenost sončnim žarkom, stik z grobimi materiali, ki ranijo povrhnjico kože, naselitev plesni ter bakterije Staphylococcus aureus, ki vzdržujeta vnetje, dehidrirano telo, zatohli neprezračeni prostori in klorirana voda.

Navsezadnje bolezen obremeni obolelega in starše tako iz finančnega kot psihičnega ter fizičnega vidika. Vpliva na nizko samopodobo ter povečuje verjetnost za razvoj psihičnih motenj, zelo zmanjša kakovost življenja, kakovost spanca in posledično povzroči nespečnost otrok, hiperaktivnost, pomanjkanje pozornosti, depresivne motnje in družbeno zapostavljenost.

V svetovnem merilu je zabeleženih 31 milijonov ljudi s prisotnim ekcemom ter kar več kot polovica teh ima AD (17,8 milijonov). Glede na Ameriško Akademijo za dermatologijo dobi 90% ljudi AD pred 5 letom starosti. Pojavnost AD pri otrocih se giblje med 15-20 % in v svetovnem merilu narašča, pri odrasli populaciji se pojavi v približno 3 %. V Sloveniji ima AD približno 40.000 posameznikov. Glede na raziskave so strokovnjaki dognali, da sta za izbruh AD možni dve hipotezi. Imunološka hipoteza (reakcije potekajo od zunaj in se kažejo znotraj telesa) ter hipoteza prirojene okvarjene zaščite kožne pregrade (reakcije potekajo znotraj telesa in se kažejo navzven). Glavna razlika med mlajšimi ter starejšimi bolniki z AD je stopnja razširjenosti obolelosti kože. S starostjo se velikost vnetnih žarišč zmanjša iz generaliziranih žarišč po vseh predelih po telesu do lokaliziranih žarišč na komolcih, pregibih udov, zapestij, gležnjev, v predelu ust, okoli oči in prstov. Poleg zunanjih sprožilcev lahko bolezen sproži tudi prisotnost sočasnih obolenj, kot so seneni nahod, astma, kronično vnetje črevesja, depresija ter alergija na določeno hrano.  Tako imajo bolniki z naštetimi bolezenskimi stanji večjo verjetnost za pojav AD in obratno. To pomeni, da kar 2/3 ljudi z AD zboli za alergijskim nahodom ter 1/3 obolelih razvije astmo. Vzročnost sicer ni dokazana, a nekakšna povezava obstaja. Dognano je bilo, da imajo sorodniki posameznika z AD namreč pogosto druge atopijske bolezni kot so astma, alergijski nahod in alergijsko vnetje oči.

Zdravljenje AD je celovito, raznoliko in zahtevno, saj je treba upoštevati veliko število vzročnih dejavnikov. Za uspešno obvladovanje – zdravljenje in preprečevanje – AD ni univerzalne terapije. Vsaka terapija AD je individualizirana, a tudi sistemska s pomočjo ukrepov kot so identifikacija alergena, desenzibilizacija na alergen, izogibanje alergenu, uporaba antihistaminikov in pomirjeval. Zdravljenje AD je simptomatsko, kar pomeni, da neposredno ne pozdravimo vzroka bolezni, temveč samo zmanjšamo simptome. Je pa tudi stopenjsko, kar pomeni, da dermatolog začne zdraviti AD glede na klinično sliko. Namreč v večini primerov pri mlajši populaciji se lahko pojavi zaradi intenzivnega praskanja povečana odzivnost kože, ki sproži še večjo občutljivost in razdraženost. Pri pojavu srbečice kot ene izmed poglavitnih simptomov pa se morajo izključiti drugi sistemske vzroki, ki nimajo pretirano vidnih sprememb na koži. Ti lahko pomenijo bolezni ščitnice, pomanjkanje železa, sladkorno bolezen, jetrne bolezni, ledvično odpoved, multiplo sklerozo, pojav psihoz in depresije. Za postavitev diagnoze AD je potreben klasičen postopek: družinska anamneza, pregled pri zdravniku in napotitev k dermatologu ter narejeni laboratorijski izvidi. Katera koli sprememba na koži, srbež, bledo, suho vneto območje, obdobja remisije in ponovni zagoni, prisotnost dvojne spodnje veke, temni kolobarji okrog oči ter dermografizem (lokalna reakcija v obliki proge izzvana s snovjo ali predmetom) so dokaz za potrditev AD.

Temelj obvladovanja AD je vsakodnevna nega kože, ki vključuje redno umivanje kože z izredno blagimi »nevtralnimi mili« (syndet mila), ki niso trda in dišeča kozmetična mila ter z ustreznimi emolienti za obnovo kože. V primeru  zmerno suhe kože se priporočajo kreme, za zelo suhe predele kože pa se svetujejo balzami s hitro absorbirajočo teksturo. Blagodejne so tudi oljne in škrobne kopeli, ki pomagajo pri ohranjanju vlažnosti kože in s tem preprečijo vstop ter naselitev umazanije in mikroorganizmov za nastanek novih okužb. Kopeli morajo biti mlačne (do 35 stopinj Celzija) in ne vroče, ki bi kožo dodatno razdražile. Pri vnetnih izbruhih se lahko pripravijo protiseptične kopeli, ki zmanjšajo okužbo kože (n.pr. kopel hrastovega lubja). Kopel ali tuširanje naj ne traja več kot 10 minut, boljše je večkratno krajše umivanje. Naj se ne uporabljajo krpice za umivanje ter naj se po umivanju telo le popivna z brisačo ter takoj namaže, ko je koža še vlažna. Za vzdrževanje normalnega stanja kože lahko uporabimo mazila, ki vsebujejo različne aktivne sestavine in tako delujejo pomirjujoče, protivnetno, proti srbečici, ohranjajo neokrnjenost kožne pregrade, sprožijo produkcijo lipidov in proteinov ter vplivajo na zmanjšano adhezijo bakterij na kožo. Še posebej pomembno je, da se negovalni pripravki nanašajo vsak dan v večjih količinah, pozimi tudi do dva krat dnevno oziroma po vsakem tuširanju. Na trgu so na voljo gotovi izdelki različnih proizvajalcev (Avene, Aderma, Bioderma, Ducray, La Roche Posay) ali se jih pripravi v lekarni na recept ali brez recepta (t.i. magistralni pripravki). To so hladilno mazilo, ung. emolliens, olje v belobazi, prečiščena voda v ung. eucerolum ipd. Z njihovo uporabo se zvečata kakovost življenja in udobje kože, podaljša se obdobje med izbruhi in zmanjša moč ponovnega izbruha.

Pri hujših izbruhih in neustreznem negovanju kože pa so potrebni zdravilni izdelki glede na stopnjo vnetja. Zdravljenje s protivnetnimi mazili/kremami/dermalnimi emulzijami (kortikosteroidi) ter protialergijskimi zdravili (antihistaminiki) v obliki tablet in sirupov je vedno prilagojeno vsakemu bolniku posebej. Kreme se predpišejo ob akutnih, rosečih stanjih in v primeru zelo mastne kože, ki je izpostavljena ter dlakava. Mazilo naredi kožo bolj mastno ter je primerno za normalno do suho kožo, ki potrebuje uravnoteženo razmerje med maščobo in vodo ter se tudi najpogosteje uporablja. Poleg prej naštetih skupin zdravil obstajajo še posebna imunomodulatorna zdravila v obliki mazil (učinkovina pimekrolimus, takrolimus) za zdravljenje blagih do zmernih vnetij. Ta zdravila imajo manj neželenih učinkov ter prednostno zmanjšajo srbenje in vnetje kože; uporabljajo se lahko tudi na občutljivih predelih, kot sta obraz in vrat.  Obstajajo tudi kombinirana mazila in kreme z dvema učinkovinama, torej v kombinaciji kortikosteroida s protimikrobno učinkovino ali salicilno kislino. Slednja vzdržuje pH kože, lajša prodiranje kortikosteroida v kožo, je ketarolitik ter dosega tudi antibakterijske in antimikotične učinke. Namesto salicilne kisline se v zadnjem času uveljavlja urea, ki je sicer naravni vlažilni faktor v koži. Zadnja možnost zdravljenje so še biološka zdravila, ki so v fazah raziskovanja in jih trenutno ni na našem tržišču.

Opazni neželeni učinki kortikosteroidov so nastajanje strij, aknam podobni izpuščaji, tanjšanje kože, hipopigmentacija, pojav sekundarnih infekcij, pojav alergičnega kontaktnega dermatitisa, suhost kože, atrofija kože in zmehčanje kože. Ob pregledu se zdravnik odloči za vrsto, način in čas zdravljenja glede na videz, razporeditev in razširjenost sprememb ter predvsem starost bolnika. Pomembno je zavedanje, da nobeno zdravilo povsem ne ozdravi, temveč le izboljša stanje kože. Zdravljenje AD ni zaman med najzahtevnejšimi pri boleznih kože, saj kljub kakovostni strokovni obravnavi lahko traja kar nekaj časa, da se najde ustrezna kombinacija zdravil, ki posameznemu bolniku pomagajo. Najpomembnejši je terapevtski odziv poleg že potrjene diagnostike.

Naj opozorimo še na določena pomembna dejstva in pravila pri zdravljenju AD. Lokalne  kortikosteroide nanašamo 1x oziroma 2x dnevno na obolelo mesto in to v tankem sloju. Med izbruhom in poslabšanjem naj se negovalni izdelki še naprej uporabljajo, razen v primeru, ko pride do neprijetnega draženja in pekočega občutka na svežih vnetnih predelih. Lokalne kortikosteroide lahko nanašamo pri otrocih največ 1x dnevno, izjemoma 2x dnevno, do 3 tedne oziroma pri kortikosteroidih z močnejšim delovanjem samo do 5 dni. Pri odraslih se nanos lahko podaljša tudi do 12 tednov. Ne uporabljamo jih na vekah in predelih okrog oči in večjih površinah po telesu (zajeta naj bo največ ena osmina telesne površine). Ob pojavu okužbe se zdravljenje prekine ter vnetnih področij ne povijamo, saj okluzije zvečajo sistemsko absorpcijo (preti plenični ekcem). Vsak posameznik mora nanašati zdravilo za zunanjo rabo glede na jakost poslabšanja bolezni vse dokler ni vidnega izboljšanja na koži, torej niti predolgo niti preveč kratek čas, saj se ne sme ujeti v začaran krog mazanja, ki pripelje do čezmerne rabe in odvisnosti. Vsakič po prekinitvi namreč lahko nastopijo številni simptomi odvajanja od krem, kar imenujemo sindrom rdeče kože. Ta se kaže, denimo kot rdeča žareča koža, luščenje kože, pekoča koža, pretirana odzivnost kože na vodo, kreme, tkanine, temperaturo ipd., suhost in draženje oči ter spremembe v razpoloženju. Tako se ekcemi pojavijo tudi na mestih, ki jih v začetku ni bilo, širijo se po celotnem telesu, kar pa ni tipično za AD.  Med dolgotrajno uporabo je nujno postopno zmanjšati nanos zdravila vse do prekinitve. Spodnja tabela strnjeno ponazarja zunanjo (topikalno) rabo kortikosteroidov in njihova tržna imena.

Koža je živi organ, ki ga moramo negovati, saj ščiti naše telo, nam omogoča zaznavanje okolja ter izvaja veliko bioloških, kemijskih ter psiholoških funkcij. Bolniki z atopijskim dermatitisom se zavedajo, da je negovanje ter zdravljenje kože znanost. S poznavanjem lastne kože, rednim pregledovanjem, izogibanjem sprožilcem izbruhov vsak posameznik lahko zmanjša tako jakost kot pogostost ponavljanja izbruhov. S številnimi pristopi izboljšujemo toleranco kože, zato lahko trdimo, da ko koža trpi, jo moramo – namesto intenzivno zdraviti – zlasti uskladiti z njeno naravno biologijo. Predvsem pa danes negujemo kožo za jutri.

Ines Flegar, mag. farm.

Close Menu